胎停育胎盘绒毛与正常胎盘绒毛的结构比较
2021年5月27日

胎停育胎盘绒毛与正常胎盘绒毛的结构比较

胎停育胎盘绒毛与正常胎盘绒毛的结构比较

一、材料和方法

本文对6例RSA再孕患者,根据往次胎停育发生时间进行B超监测,发现胎停育后给予药物流产(米非司酮+米索前列醇),获取完整可辩极性的绒毛标本,取同期正常药流标本作对照。常规制备光镜,扫描和透射电子显微镜标本。

二、结果

在光镜下不能发现两者的不同;扫描电镜下发现:正常绒毛滋养细胞层外存在一层蛋白网(图1),免疫组化证实它是由纤维连接蛋白(FN)形成(3),RSA绒毛滋养细胞层外纤维连接蛋白网缺如,滋养细胞裸露(图2)。透射电镜下观察发现RSA滋养细胞内高尔基体,粗面内质网和滑面内质网显少于对照标本。

三、结论

结合文献分析(4),早期胎盘滋养层外FN网可能是起免疫屏障作用的分子筛,它的缺如和破坏会导致母胎间的免疫排斥发生。而该蛋白的缺如又与滋养细胞内高尔基体和粗面内质网等与蛋白分泌转运有关的细胞器减少有关,所以RSA很可能是一种与免疫有关的基因分子病。

关于免疫治疗

一、对象和方法

RSA患者25人,均排除解剖性、内分泌性、感染性自然流产,夫妇外周血液淋巴细胞基因核型正常,丈夫无传染性疾病。

抽取丈夫外周血20毫升,提取全部淋巴细胞,在含一定量植物血凝素的RPMI 1640培养液中培养,到细胞分裂中期时加入适量秋水仙素,使细胞分裂终止在中期,洗尽残存药物,用低渗处理使细胞膜裂解并释放出基因,将基因育苗,接种在患者上臂皮下及皮内,每周1次,一般连续4次。上述操作在严格无菌条件下进行,并指导其在近期妊娠。

文献对照:输注供者混合白细胞悬液治疗RSA(免疫活疗)的文献(4)。

妊娠成功标准:超过既往胎停育4个妊周。

二、患者的概况及治疗效果

本组接收治疗的25例RSA患者,年龄在25-29岁的12名,30-39岁的9名,40岁以上的4名。胎停育最少2次,最多6次,平均3.5次。FPI与RSA发生在同一妊周内的符合率为87%。治疗后在2个月内怀孕的占60%,在2个月后怀孕的占32%,未孕1名,再次流产1名共占8%。怀孕成功率92%。已经分娩的15名未发现畸形和早期显性遗传病的婴儿。

附表3基因免疫治疗与免疫活疗的比较

基因免疫 淋巴细胞免疫 P值

作者 本文作者 Cauchi等

 

免疫源 配偶基因    配偶淋巴悬液

病例                    25                       21

妊娠成功例         23                       13

妊娠成功率           92%                62%    < 0.01

三、 结论

基因免疫治疗RSA妊娠成功率与淋巴免疫活疗之间有显著的差异,该疗法是治疗RSA的有效措施,这可能是基因育苗特异性更强,使抗胚胎抗体被消耗,但确切机制还需进一步研究。

讨 论

因为RSA不是常见病多发病,故尚无人进行流行病学调查。本文对35例RSA进行临床病历对照研究首次发现RSA与FPI有关系,两者间的联系强度> 28。FPI与RSA发生在同一妊周的符合率为87%。实际符合率可能还会更高些,因为部分患者不能确定胎停育发生的确切时间,见红时胎停育往往已经发生一段时间了。

缺乏母胎间生理的免疫相容机制的深刻了解是不能对病理妊娠的免疫学机制有正确认识的,国外Feinberg等用onf-FN抗体检测,发现正常胎盘滋养层细胞层外存在着特异的纤维连接蛋白,并命名为滋养细胞层外纤维连接蛋白 (FN) 。它是滋养细胞外基质中的高度不溶性纤维状粘着糖蛋白,含糖量4.5—9.5%, 由两个相似的亚单位构成二聚体,两条肽连的C端以二硫键共价相连,受cAMP调控,推测它与胚胎着床有关,是胎盘和子宫脱膜的连接蛋白。国内母胎免疫的基础研究比较薄弱,从事基础研究者很少注意这一生命现象后面的免疫机制,而从事生殖医学研究者又很难进行这方面的基础研究。国内对母胎免疫研究大多局限于探讨外周血免疫调控机制,而母胎间免疫应答主要发生在胎盘局部,决定妊娠成功与否主要取决于滋养细胞与蜕膜间免疫微环境的相斥和相容作用(4)。

作者对药物流产(原来的人流术和钳刮术不能)获取的完整可辩极性的绒毛标本进行了大体、细胞和分子三个水平的研究,发现RSA标本滋养细胞层外缺少一层FN形成的网。由此可见FN在正常滋养层外起免疫屏障作用。它破坏后,滋养细胞直接暴露于母血之中,会发生了细胞免疫排斥反应。在扫描电镜下发现正常滋养细胞外的蛋白网孔极其致密,在10000倍以下见不到孔眼,正常情况下只能有水,气体,晶体,糖,脂类,及氨基酸等小分子通过,细胞和蛋白类大分子不能通过。它可能才是母胎间真正的免疫屏障,这不但解释了母胎间的相容机制,也说明了RSA的发病机理。

综上所述,RSA的发病机制可能是由于首孕人工流产时,含有父源成分的胚胎组织,从开放的子宫内膜静脉进入母体.母体被致敏产生特异性抗胚胎抗体,再孕时该抗体作用于滋养层细胞,细胞外基质的 (FN) 破坏或缺如,滋养细胞直接暴露于母血中,细胞免疫排斥发生。而FN的缺如又与滋养细胞内高尔基体和粗面内质网等与蛋白分泌转运有关的细胞器减少有关,所以RSA很可能是一种与免疫有关的基因分子病。

利用丈夫白细胞制备基因育苗,少量多次免疫注射,就象对血清制品过敏者脱敏注射一样,使母体内特异性抗胚胎抗体耗尽而脱敏,怀孕成功。本组治疗的有效率达92%,2例失败者均为40岁以上的患者,除年龄因素外可能还存在着非适应症的问题。

参考文献

1.Yamada K. Analysis on the CTL-P frequency before and after immunotherapy for patients with unexplained habitual abortion. Nippon sanka Fujinka Gakkai zasshi 1993 Jun 45(6): 527-32

2.Feinberg, Kliman and Lockwood: Is oncofetal fibronectin trophoblast glue for human implantation? American Journal of pathology. Vol. 138,No.3, March 1991:537-543.

3.Van lijnschoteen G et al: Comparison of histological features in early spontaneous and induced trisomic abortion. Placenta 1994 Oct; 15(7): 765-73.

4.颜建华,朱锡华:论反复自然流产免疫治疗的科学性与研究对策。科学,1994,6:59-62